Гинекомастия от стероиди - информация и причини
Научно актуализиран обзор на увеличената жлезна тъкан на мъжката гърда, връзката с хормоналния баланс и анаболните стероиди, разликата от псевдогинекомастията и възможностите за медицинска оценка и лечение.
Тя може да се появи физиологично в пубертета и напреднала възраст, да бъде свързана с лекарства, хормонални нарушения, чернодробни, бъбречни или щитовидни заболявания, а по-рядко — с туморен процес. Ново, едностранно или нетипично уплътнение трябва да бъде оценено от лекар, а не самолекувано като „висок естроген“.
Гинекомастията накратко
Гинекомастията е често срещано състояние и не означава автоматично употреба на допинг, „женски хормони“ или рак. Тя описва наличие на жлезна тъкан, а не просто увеличен обем на гърдите. Причината се търси чрез анамнеза, физикален преглед и според конкретния случай — лабораторни изследвания или образна диагностика.
Какво представлява гинекомастията?
Гинекомастия означава доброкачествено разрастване на жлезната тъкан в мъжката гърда. Обикновено се усеща като еластично или плътно дисковидно уплътнение непосредствено под ареолата. Може да бъде двустранно, едностранно или асиметрично и понякога е болезнено, особено когато се развива бързо.
Състоянието не е изключително „бодибилдинг синдром“. То се среща при момчета в пубертета, при възрастни мъже без анаболна употреба и при хора с определени заболявания или лекарствена терапия. Генетичната предразположеност, локалната активност на ароматазата, телесният състав и чувствителността на рецепторите могат да обяснят защо двама души с привидно сходен хормонален профил реагират различно.
Типичната гинекомастия не се приема за премалигнена лезия. Въпреки това всяка нетипична бучка трябва да бъде преценена, защото ракът на мъжката гърда, макар и рядък, изисква различна диагностика и лечение.
Гинекомастия или псевдогинекомастия?
Това разграничение е важно, защото подходът е различен. При истинската гинекомастия има разраснала жлезна тъкан. При псевдогинекомастия увеличеният обем е предимно от мастна тъкан без характерен субареоларен жлезен диск.
Под ареолата се палпира плътна или еластична жлезна тъкан. Отслабването може да подобри контура, но обикновено не премахва вече образуваната жлезна компонента.
Преобладава дифузна мастна тъкан без ясно субареоларно уплътнение. Намаляването на телесната маса може съществено да подобри състоянието.
При човек с повече подкожни мазнини може да има и истинска гинекомастия. Само огледът пред огледалото или снимка не са достатъчни за надеждно разграничаване.
Гинекомастия в пубертета
Пубертетната гинекомастия е честа и обикновено е временна. В този период половите хормони се променят динамично, а естрогенното и андрогенното действие не нарастват напълно синхронно. Състоянието може да бъде болезнено и асиметрично, но в голяма част от случаите регресира спонтанно в рамките на една до три години.
Това не означава, че психологическото отражение е незначително. Подигравки, срам при спорт и съблекални, избягване на плуване, ниска самооценка и тревожност могат да бъдат сериозни. При значим дистрес е подходяща медицинска оценка и подкрепящ разговор, дори когато наблюдението остава основният физически подход.
Самолечението с тамоксифен, кломифен, ароматазни инхибитори, „тестостеронови бустери“ или билки при непълнолетни е неподходящо. Решението зависи от продължителността, болката, размера, развитието на пубертета и прегледа от педиатър или детски ендокринолог.
Хормоналният механизъм: естрогени, андрогени и ароматаза
Развитието на жлезната тъкан зависи не само от абсолютната стойност на естрадиола или тестостерона, а от съотношението на естрогенното и андрогенното действие в самата тъкан. Естрогенните сигнали стимулират дукталния растеж, докато андрогенните сигнали имат противоположно влияние.
Различни причини могат да достигнат до един и същ краен резултат — относително по-силен естрогенен сигнал в гърдата.
Ензимът ароматаза преобразува част от тестостерона и андростендиона съответно в естрадиол и естрон. Ароматаза има в мастната тъкан и други органи, поради което по-високият процент телесни мазнини може да увеличи периферното образуване на естрогени. Това обаче не означава, че всяка гинекомастия е причинена от „висок естроген“ в кръвното изследване.
Подробно за този процес прочетете в материала за ароматизирането на андрогените.
Основни причини за гинекомастия
Новородена възраст, пубертет и по-напреднала възраст. В тези периоди хормоналният баланс естествено се променя.
Антиандрогени, спиронолактон, някои лекарства за простата, психиатрични и други медикаменти, алкохол и външни хормони.
Първичен или вторичен хипогонадизъм, хипертиреоидизъм, андрогенна резистентност и по-редки хормонални синдроми.
Тежко чернодробно или бъбречно заболяване, недохранване и последващо възстановяване, както и други хронични състояния.
Редки тумори на тестиса, надбъбречната жлеза или други тъкани могат да произвеждат естрогени или hCG.
Понякога след адекватна оценка не се установява конкретна причина. Това се означава като идиопатична гинекомастия.
| Група | Примери | Възможен механизъм |
|---|---|---|
| Антиандрогенна терапия | Бикалутамид и сродни терапии | Намалено андрогенно действие и относително преобладаване на естрогенния сигнал |
| Спиронолактон | Диуретик с антиандрогенни свойства | Блокада на андрогенното действие и промяна в половите хормони |
| Лекарства за простата и косопад | Финастерид и дутастерид | Промяна в метаболизма на тестостерона към DHT |
| Външни андрогени | Тестостерон и част от анаболните андрогенни стероиди | Ароматизация и потискане на собствената хипоталамо-хипофизо-гонадна ос |
| Други медикаменти | Някои антипсихотици, циметидин и други | Различни или недостатъчно изяснени механизми; силата на доказателствата варира |
Гинекомастия при употреба на анаболни стероиди
При употреба на анаболни андрогенни стероиди рискът може да се увеличи по повече от един механизъм. Част от съединенията се превръщат чрез ароматазата в естрогени. Едновременно с това външните андрогени потискат LH и FSH и намаляват собственото производство на тестостерон. След прекратяване на употребата възстановяването на оста е различно при отделните хора, което може временно да промени баланса на сигналите в гърдата.
Тестостеронът и някои сродни съединения могат да увеличат естрогенния субстрат. Рискът зависи от експозицията, телесния състав и индивидуалната тъканна чувствителност.
Ниският ендогенен тестостерон след външна андрогенна експозиция може да създаде неблагоприятен относителен хормонален баланс.
Не всички анаболни стероиди ароматизират и не е научно коректно рискът да се определя само според това дали препаратът е „орален“ или „инжекционен“. Гинекомастия може да се развие при привидно малка експозиция, а да липсва при по-голяма — заради различия в ароматазната активност, мастната тъкан, рецепторната чувствителност, продължителността, комбинациите от вещества и изходния хормонален статус.
Уплътнение в гърдата не доказва автоматично естрогенен излишък от стероиди. Приемът на рецептурни лекарства без преглед може да забави диагностицирането на хипогонадизъм, тумор на тестиса, чернодробно или щитовидно заболяване и носи собствени нежелани реакции.
За системния рисков профил вижте и страничните ефекти на анаболните стероиди.
Пролактин, секреция от зърното и погрешни схващания
Пролактинът участва във функцията на млечната жлеза, но хиперпролактинемията рядко причинява типична гинекомастия директно. Тя може косвено да намали гонадотропините и тестостерона. Твърдението, че стероидите „ароматизират в хипофизата и образуват пролактин“, е неправилно: ароматизацията е ензимно преобразуване на определени андрогени в естрогени, а пролактинът е отделен пептиден хормон.
Млечна или друга секреция от зърното не е обичаен белег на проста гинекомастия. Особено при кървава секреция, едностранна твърда маса, хлътване на кожата или зърното и увеличени лимфни възли е необходима бърза медицинска оценка.
Механичното дразнене може да поддържа отделянето и да затрудни оценката. Спонтанна секреция трябва да се обсъди с лекар.
Симптоми и предупредителни признаци
Твърда или неподвижна маса извън центъра на ареолата, хлътване или разязвяване на кожата, прибиране на зърното, спонтанна или кървава секреция, увеличени подмишнични лимфни възли, тестикуларна бучка, бързо нарастване или необяснима загуба на тегло изискват целенасочена оценка.
Как се поставя диагнозата?
Диагнозата започва с разговор и преглед, не с автоматично назначаване на „естрогенен панел“. Лекарят оценява кога е започнала промяната, дали има болка, какви лекарства, добавки, хормони или други вещества са използвани, има ли промени в либидото и фертилитета и съществуват ли симптоми от щитовидната жлеза, черния дроб, бъбреците или тестисите.
- Анамнеза Продължителност, болка, промяна във времето, лекарства, анаболни стероиди, алкохол, заболявания и семейна история.
- Физикален преглед Палпация на гърдите и лимфните възли, оценка на тестисите, телесния състав и признаци за системно или ендокринно заболяване.
- Лабораторна оценка Подбира се според случая и може да включва тестостерон, естрадиол, LH, FSH, hCG, пролактин, TSH и показатели за чернодробна и бъбречна функция.
- Образна диагностика Не е рутинно необходима при типична клинична гинекомастия, но се използва при неопределена или подозрителна маса.
- Биопсия при показание Извършва се, когато клиничната или образната находка повдига съмнение за злокачествен процес.
При типична гинекомастия ACR не препоръчва рутинна мамография или ехография. При неопределена маса ултразвукът обикновено е първи избор под 25 години, докато при мъже на 25 и повече години обичайно се започва с диагностична мамография или томосинтеза. При подозрителен преглед подходът е по-активен.
При съмнение за повишен пролактин лечението не трябва да се започва единствено по симптоми. Вижте подробния научен профил на Dostinex (Cabergoline), включително показанията, необходимите изследвания и рисковете при самолечение.
Лечение на гинекомастията
Лечението зависи от причината, продължителността, болката, възрастта и психологическото отражение. Първата цел е да се установи и, когато е възможно, да се отстрани подлежащият фактор. При физиологична или идиопатична форма без тревожни признаци често е достатъчно наблюдение.
Лечение на хормонално или системно заболяване, лекарска преценка за причиняващ медикамент и проследяване при доброкачествена стабилна форма.
Може да се обсъжда от специалист при определени болезнени и скорошни случаи. Данните не подкрепят универсална схема за всеки пациент.
Подходящо при дълготрайна фиброзирала тъкан, значима деформация, силен дистрес, неуспех на друг подход или съмнение за тумор.
При скорошна болезнена гинекомастия специалист понякога може да обсъди тамоксифен извън официално одобреното показание. Той е селективен модулатор на естрогенния рецептор, а не „псевдоестроген“ или средство, което просто изчиства естрогена от организма. Най-голяма вероятност за ефект има преди тъканта да стане хронично фиброзна.
При продължителност над приблизително шест до дванадесет месеца медикаментозната регресия става по-малко вероятна. След като причината е овладяна и растежът е стабилизиран, операцията може да комбинира отстраняване на жлезната тъкан и липосукция според анатомията.
Ефектът зависи от причината и давността. Рецептурните хормонално активни лекарства имат противопоказания, взаимодействия и рискове и не трябва да се използват като стандартен „протектор“ без диагноза и лекарско проследяване.
Лекарства и добавки от стария материал: какво показват данните?
В оригиналната публикация са изброени редица продукти. За да бъде запазен пълният тематичен обхват, те са разгледани по-долу, но с коригирана медицинска оценка.
Ако гинекомастията е възможна нежелана реакция, обсъдете с лекуващия лекар ползата, риска и евентуална алтернатива. Внезапното прекратяване на важна терапия може да бъде по-опасно от самия симптом.
Могат ли тренировките и отслабването да помогнат?
Намаляването на телесните мазнини може значително да подобри псевдогинекомастията и общия контур на гръдния кош. Силовите тренировки изграждат гръдната мускулатура и подпомагат метаболитното здраве, но не „разтварят“ фиброзирала жлезна тъкан.
Не е вярно, че тренировките повишават тестостерона достатъчно и трайно, за да лекуват установена гинекомастия. Краткотрайните хормонални промени след натоварване не са заместител на диагнозата. Прекомерното сваляне на мазнини също не е медицинска терапия и може да има отрицателни последици.
При смесена форма отслабването може да покаже по-ясно каква жлезна компонента остава и да помогне при планиране на следващите стъпки.
Как да се намали рискът?
Няма универсална профилактична схема, подходяща за всеки човек. Приемът на антиестроген по време на всеки стероиден цикъл не е безрискова или научно обоснована обща препоръка. Най-сигурният начин за избягване на гинекомастия, свързана с немедицински анаболни стероиди, е да не се използват такива вещества.
Често задавани въпроси
Може ли гинекомастията да изчезне сама?
Да, особено при пубертетната форма и когато причиняващ фактор бъде отстранен рано. При дълготрайна фиброзна тъкан спонтанната регресия е по-малко вероятна.
Как да разбера дали е мазнина или жлезна тъкан?
Жлезната тъкан обикновено е по-плътна и концентрична под ареолата, докато мастната е по-дифузна. Самопрегледът не е напълно надежден; лекарският преглед е най-подходящ.
Високият пролактин ли причинява гинекомастия?
Не обикновено и не директно. Хиперпролактинемията може косвено да понижи тестостерона. Секрецията от зърното е отделен симптом и трябва да бъде оценена.
Може ли тамоксифен да премахне гинекомастията?
При подбрани скорошни и болезнени случаи може да намали болката и размера, но не гарантира пълно изчезване и е по-малко ефективен при стара фиброзна тъкан. Решението е лекарско.
Proviron предотвратява ли гинекомастия?
Proviron (местеролон) не е ароматазен инхибитор и не е стандартно доказано лечение или универсална профилактика на гинекомастията.
Опасна ли е гинекомастията?
Типичната форма обикновено е доброкачествена. Опасността е да се пропусне подлежащо заболяване или подозрителна различна формация, затова нетипичните признаци изискват оценка.
Кога се налага операция?
При дълготрайна стабилна гинекомастия със значима деформация или дистрес, при неуспех на подходящ консервативен подход или при необходимост от диагностично отстраняване на подозрителна тъкан.
Може ли гинекомастията да се върне след операция?
Възможно е, ако подлежащата причина остане активна или отново има хормонална/медикаментозна експозиция. Затова причината трябва да бъде оценена и стабилизирана преди интервенцията.
Основни научни изводи
Научни и клинични източници
- Swerdloff RS, Ng JCM. Gynecomastia: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Endotext. Последна актуализация на източника: 6 януари 2023 г.
- Kanakis GA, Nordkap L, Bang AK, et al. EAA clinical practice guidelines—gynecomastia evaluation and management. Andrology. 2019.
- American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Evaluation of the Symptomatic Male Breast.
- Mannu GS, Sudul M, Bettencourt-Silva JH, et al. Role of tamoxifen in idiopathic gynecomastia: A 10-year prospective cohort study. The Breast Journal. 2018.
- Plourde PV, Reiter EO, Jou HC, et al. Safety and efficacy of anastrozole for the treatment of pubertal gynecomastia. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2004.
